基于医联体的慢病管理模式探索与评价研究
发布时间：2021-08-10
信息来源：北京市科技成果信息系统
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发布时间：2021-08-10
信息来源：北京市科技成果信息系统
- 慢病管理;医联体;分级诊疗
基本信息
所属科技项目名称：基于医联体的慢病管理模式探索与评价研究
项目主管部门：北京市科学技术委员会、中关村科技园区管理委员会
科技成果信息
科技成果名称：基于医联体的慢病管理模式探索与评价研究
关键词：慢病管理；医联体；分级诊疗
科技成果类型：其他
科技成果所处阶段：其他
科技成果应用领域：卫生和社会工作
科技成果简介：慢性非传染性疾病已成为困扰北京市居民的主要疾病。社区卫生服务机构在慢病防治工作中发挥着举足轻重的作用，医联体的建立有助于实现慢性病防治的重心前移，从重治疗向重预防转变；有助于实现慢性病防治的重心下移，从强化三甲医院向强化社区卫生服务转变；有助于实现医疗卫生服务从“条块分割”向协作转变。
本课题针对朝阳医院医联体所属社区的医疗卫生工作特点，设计相应的慢病人群筛查管理模式，以创建信息管理系统平台为基础，建立医联体内部双向转诊绿色通道，加强社区慢病管理能力建设。具体包括：
1、制定了 4 种慢病管理诊疗规范。通过明确慢病患者筛查方式、危险分层标准、临床路径等内容，规范基层机构诊疗行为，为联盟同质化服务建立基础。
2、明确双向转诊标准。以慢病危重症患者上转，慢病稳定期和康复期患者下转为原则，针对各慢病制定了双向转诊标准和流程，明确各级机构在慢病管理中的功能定位，提高转诊服务的规范性。
3、建立“专全团队”，强化基层签约服务。在前期开展慢病管理形成的有 效路径基础上，北京朝阳医院以“专全结合慢病管理团队”开展慢病管理模式， 实施具有医联体特色的家庭医生式签约服务，即由专科医师任团队长与基层 全科医生及健康管理师进行组合，并提供签约服务，以加强专科指导。
4、建立归纳医联体整合模式的理论框架与评价维度，从医联体整合目标、整合范畴、组织形式和治理关系等四个特征，对北京朝阳医院医联体整合模式的特征进行挖掘、梳理与评价，发现了北京朝阳医院医联体作为实现分级诊疗目标的政策工具意义。
5、建立了慢病分级诊疗管理平台，实现慢病人群的筛查及监测。
6、建立了数据共享与交换管理平台，利用分布式计算、存储、批处理技 术，将各专业信息系统的数据从业务系统中同步整合到平台中，实现医嘱处 方、检验结果、检查报告、电子病历等信息资源的共享。
7、建立并启动了“远程医学中心”，为基层医院开展远程医疗和远程教育等服务提供了先进的技术平台。
8、对医联体建设效果进行了评价。发现其完善了医联体运行模式的研究和探索；医联体内社区患者基层首诊人数占比增加；医联体内上下转诊通畅；初步实现急慢分治；三级医院逐渐回归其功能定位；上下联动逐步实现；专科医师对基于医联体的慢病管理模式认可度高；基层医疗机构患者满意度提高。
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